歐洲國家醫(yī)院手術室氣環(huán)境控制標準

醫(yī)院的環(huán)境控制除了舒適性要求以外，更要滿足醫(yī)療過程與感染控制要求，以及降低投資與運行費用。盡管各國醫(yī)院相關標準表述不一，但醫(yī)院環(huán)境控制的宗旨是一致的。醫(yī)院是多種病原與易感人群高度集合、混雜的一個特殊場所，醫(yī)院無菌室無塵車間，各國標準始終對院內感染予以極大的重視。醫(yī)院最難于控制的是氣溶膠傳染與手術部位感染(surgical site infection)。

近年來感染控制出現(xiàn)新觀念，各國標準中提出了相應的技術措施，降低了醫(yī)院投資與運行費用。筆者在文獻[1]中介紹了《醫(yī)院暖通空調設計與運行指南(草案)》 (Guidelines(draft): Designing and OperatingHeating, Ventilation and Air Conditioning in Hospi-tals),該草案是由德國醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會DGKH,瑞士醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會SGSH和奧地利衛(wèi)生、微生物及預防醫(yī)學會8GHMP三家專業(yè)機構支持，包括微生物學、衛(wèi)生學和工程學等多學科的暖通空調工作組制定起草的指導醫(yī)院和外科門診內空調系統(tǒng)設計、建造、安裝和運行的技術規(guī)范。

2002 年在柏林以黃頁形式公布了第三稿并刊登在2002年《衛(wèi)生與醫(yī)療》雜志(Hygiene und Medizin)上[2]， 供公眾評論。該指南不是要替代國家技術導則，只是作為相應指南或標準修訂基礎，在實踐中被引用，思考與原有的準則或規(guī)范中不一致的方面。后來荷蘭衛(wèi)生設施委員會NBHF也參加此項工作。由于評論反饋意見相左，難以達成一致意見，所以至今該指南尚未形成正式文本。 由于當時期望該指南作為歐洲醫(yī)院標準制定的基礎，因此我國一些醫(yī)院以及相關的設計院、工程公司誤稱該指南為歐洲醫(yī)院標準，并對此感興趣，由于資料來源、翻譯或理解上的種種問題，造成了一些誤解，甚至在設計與施工上出現(xiàn)一些不妥的做法。為此本文根據(jù)多年的技術積累就相關的歐洲各標準作一介紹。 

 1.歐洲國家醫(yī)院的相關標準 歐洲標準應由歐洲標準委員會(Europen Cmmitte for Sandardizatin)負責制定 或組織編寫。為此負責建筑通風的歐洲標準委員會156技術委員會(Tehnical Committee),簡稱CEN/TC 156，特地同意成立13工作組(Working Group)專門負責制定醫(yī)院通風標準。歐洲標準傳統(tǒng)涉及的范圍是歐洲大陸，德國標準影響較大，英國標準3]和俄羅斯標準[4影響較小，已有另文敘述，本文不作介紹。德國標準草案往往以黃頁形式公布，而正式標準以白頁形式頒布。 過去歐洲醫(yī)院方面的通風空調標準主要參照德國標準DIN1946《通風與空調》第4部分“醫(yī)院通風空調”，對此筆者在文獻[5]中已作了介紹。

自DIN1946第4部分1989 年頒布以來，在1999年3月就開始修訂，于2005年4月頒布了修訂草案第-稿，于2007 年7月頒布修訂草案第二稿。但幾次修訂結果并不令人滿意。因此許多國家或組織公布或修訂了自己的準則、指南或標準。醫(yī)院標準往往將手術部作為其闡述的重點。 在2000年，羅伯特科赫研究所發(fā)表了關于衛(wèi)生學的新準則[6]。從醫(yī)療角度出發(fā)，對醫(yī)療環(huán)境控制提出了要求，特別對用在手術室的HVAC系統(tǒng)提出以下要求，奠定了基本原則。 

 (1)單向流通風方式對于有高感染風險無菌手術介人是必要的。

 (2)送風天花尺寸應依據(jù)手術介人類型而定。通常，手術臺與器械桌應該受到保護。

(3) I級房間(DIN1946-4規(guī)定)應該建在手術部里。 上述的由德國、瑞士、奧地利三國醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)會起草的《醫(yī)院衛(wèi)生指南(草案)》 是于2002年公布的，

該指南有如下特點: (1)認為將“空調系統(tǒng)作為送風污染源”是在理念上突破，只有這樣才能徹底解決室內懸浮菌對術后感染的影響。

 (2)提出了“和風空調”(gentle air conditioning)概念，以低速、穩(wěn)定、舒適的氣流進行空調，靠室內冷(熱)輻射面換熱來降低送風量，這樣送風量可降到僅用于供氧、降濕、除異味和污染物，或在特定區(qū)域防止感染的風量。不僅提高舒適度，而且還降低投資與運行費用。 a工北與官移植關節(jié)置換手術，空氣不是能引起局 

 (3)臨床和微生物學研究表明，對于非器官移植、關節(jié)置換手術，空氣不是能引起局部術后感染的微生物滋生的適宜環(huán)境因素，依此理論可降低對一般手術室 環(huán)境控制要求。

 (4)提出“維持動態(tài)保護區(qū)域”理念，用經高效過濾的潔凈、無菌單向流氣流(出風湍流度<5%)籠罩著手術臺和器械桌周圍的手術區(qū)域(即保護區(qū)域),要求保護區(qū)域面積為2. 8mX2.8m。與室內其他區(qū)域分離開來，即動態(tài)保護，將術后感染降低到最低。不再強調手術室與周圍環(huán)境的隔離。 法國2003年頒布了《醫(yī)療設施潔凈室及相應受控環(huán)境》NF S90-351,建議醫(yī)療需求應與相應區(qū)域的要求致。 其中一個顯著特點是提出了“風險”的概念。通常將手術室定為4級危險區(qū)，這與醫(yī)學科技發(fā)展水平有關。其中一個重要細節(jié)是風險的界定并不是根據(jù)手術類型，而是根據(jù)治療過程(治療過程的復雜程度和持續(xù)時間等)和患者的身體狀況。考慮到的手術包括外傷、眼科、心血管和神經外科等。為此首先應對手術過程與患者狀態(tài)進行風險評估(見表2-24)， 以確定手術環(huán)境要求(如潔凈度級別)。 

法國標準NF S90-351推薦的第4類風險區(qū)一些準則如下:

 (1)三級過濾系統(tǒng):空氣處理機進風最低為F6 (過濾效率為70%~80%)，出風為F7 (過濾效率為80%~ 90%)而送風末端為H3 (過濾效率為995%; 凈化工程公司

(2)達到ISO14644-1標準的5級(即原美國FS209標準的100級);

(3)送風天花、單向流;

 (4)室內換氣次數(shù)大于50次/h。 西班牙2000年頒布《醫(yī)院空調》UNE100713.手術室分類如同德國標準DIN1946-4, 將醫(yī)療科室分為兩級，手術室為1級，再分為1A和1B兩級，

要求如下: (1) 三級過濾，由F6 (過濾效率為70%~80%), F9 (過濾效率>95%)和H13(過濾效率為99. 95%)或H14 (過濾效率為99.995 %)三級組成; (2)高效過濾送風天花，1A手術室為單向流，1B 手術室為單向流或非單向流;(3)均是100%的新風; (4)室內換氣次數(shù)大于30次/h。 

 在歐洲大陸最早將空氣潔凈技術引人到醫(yī)院環(huán)境控制是瑞士，曾引起不少爭議與非議，但瑞士堅持開展大量的理論研究與實際應用。在此基礎上，從1997年1月22日瑞士開始編寫SWKI 99-30標準《醫(yī)院供熱、通風與空氣調節(jié)系統(tǒng)》，于2001年公布第一稿草案，于2002年公布最后修訂文本，2003年5月正式頒布。鑒于該標準在實踐中成功應用，德國工程師協(xié)會VDI參照瑞士該標準編寫了VDI2167 《醫(yī)院建筑設施》第1部分“暖通空調”，于2004年12月公布草案，與SWKI 99-3標準的正文基本上是一致的。其間與德國標準DIN1946第四部分不斷溝通、協(xié)調，終于在2007年8月以白頁形式正式頒布。2005 年9月頒布的奧地利標準《醫(yī)院設施通風空調設備，安裝、運行和技術與衛(wèi)生控制》ONORM H 6020基本上也是這一思路 。 因上述由德國、瑞士和奧地利三國醫(yī)療衛(wèi)生機構編寫的所謂歐洲醫(yī)院標準尚未通過，而DIN1946第4部分修訂又不理想，意見較大，因此VDI2167《醫(yī)院建筑設施》第1部分“暖通空調”正式頒布后不斷被引用，很快成為歐洲大陸醫(yī)院建設的依據(jù)，并且其影響力越來越大，并有可能成為歐洲標準，故本文將在下文重點介紹VDI2167。